泉人社〔2016〕75號
泉州市人力資源和社會保障局關(guān)于加強和完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店協(xié)議管理的通知
各縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障局、臺商投資區(qū)民生保障局，市醫(yī)保中心，各有關(guān)單位：
根據(jù)《人力資源和社會保障部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的指導意見》（人社部發(fā)〔2015〕98號）、《福建省人力資源和社會保障廳關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店協(xié)議管理的指導意見》（閩人社發(fā)〔2015〕5號）精神，結(jié)合我市實際，現(xiàn)就我市醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店納入醫(yī)保定點的有關(guān)問題通知如下：
一、我市醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店納入醫(yī)保定點（下稱定點醫(yī)藥機構(gòu)） 取消非行政許可審批，改由所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按屬地原則直接與醫(yī)藥機構(gòu)簽訂定點服務(wù)協(xié)議和納入管理。
1、鯉城、豐澤、洛江轄區(qū)內(nèi)二級（視同二級管理）及以上醫(yī)療機構(gòu)、經(jīng)泉州市級以上工商行政管理部門（含市級）注冊登記成立的零售藥店由泉州市醫(yī)療保險管理中心負責定點服務(wù)協(xié)議簽訂工作；其他醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店由所屬區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責定點服務(wù)協(xié)議簽訂工作。
2、泉州開發(fā)區(qū)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店由泉州市醫(yī)療保險管理中心負責定點服務(wù)協(xié)議簽訂工作。
3、其余各縣（市、區(qū)）、臺商投資區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責本行政區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店服務(wù)協(xié)議簽訂工作。
二、納入醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)基本條件
（一）定點醫(yī)療機構(gòu)
1、位于泉州市行政區(qū)域內(nèi)。
2、經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準設(shè)立的以下醫(yī)療機構(gòu)：門診部及以上級別醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、取得營業(yè)執(zhí)照或民辦非企業(yè)登記證書的養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)。經(jīng)軍隊主管部門批準并經(jīng)衛(wèi)生行政部門備案有資格開展對外服務(wù)的門診部及以上級別軍隊醫(yī)療機構(gòu)。
3、主要提供基本醫(yī)療保險診療項目范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)（日常主營項目80%以上符合城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險三目錄范圍），不包含美容、整形、不孕不育等醫(yī)療機構(gòu)。
4、機構(gòu)獨立設(shè)置，且主體經(jīng)營場所（不含加層，以及食宿間、辦公室等場所）面積2000平方米（含）以上。對承擔國家基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生職能的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院等醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)以及養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機構(gòu)，參照相應(yīng)衛(wèi)生行政部門審批標準簽訂基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議。
5、近一年（營業(yè)時間不滿一年的，以開業(yè)時間界定）未因嚴重違法違規(guī)受過衛(wèi)計、藥監(jiān)、物價等部門行政處罰。
6、按照《泉州市基本醫(yī)療保險新增協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)綜合評定項目及量化評分標準表》（詳見附件1）評分達到85分以上。
（二）定點零售藥店
1、位于泉州市行政區(qū)域內(nèi)，持有《營業(yè)執(zhí)照》《藥品經(jīng)營許可證》《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證證書》；
2、機構(gòu)獨立設(shè)置（不設(shè)于超市、倉儲商場內(nèi)），且主體經(jīng)營場所（不含加層或分隔、分離的場所，以及倉庫、食宿間、辦公室等）面積80平方米（含）以上（以前納入定點且面積不足80平方米予以認可，但面積不得減少）。
3、近一年（營業(yè)時間不滿一年的，以開業(yè)時間界定）未因嚴重違法違規(guī)受過衛(wèi)計、藥監(jiān)、物價等部門的行政處罰。
4、按照《泉州市基本醫(yī)療保險新增協(xié)議定點零售藥店評定項目及量化評分標準表》（詳見附件2）評分達到85分以上。
三、符合協(xié)議條件的醫(yī)藥機構(gòu)根據(jù)自身服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)需要，自愿向所屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，提供包括服務(wù)范圍、服務(wù)規(guī)模、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)特色和價格收費等方面材料，配合做好經(jīng)辦機構(gòu)評估工作。申請定點簽約應(yīng)如實提供以下材料（需加蓋公章）。
（一）定點醫(yī)療機構(gòu)
1、《泉州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)簽約申請書》（詳見附件3）；
2、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本及復印件；軍隊醫(yī)療機構(gòu)另需提交軍隊對外有償服務(wù)許可證及有償收費許可證及復印件。
3、醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置批復文件及復印件、等級評審文件或者衛(wèi)計行政部門出具的相當?shù)燃壸C明材料及復印件；
4、根據(jù)《泉州市基本醫(yī)療保險新增定點醫(yī)療機構(gòu)綜合評定項目及量化評分標準表》自評分數(shù)及相關(guān)佐證材料。
醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)如有未納入服務(wù)協(xié)議范圍的診療科室、獨立核算機構(gòu)（承包科室），或持有獨立《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的分支、合作等醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)單獨申請和簽訂服務(wù)協(xié)議。
（二）定點零售藥店
1、《泉州市基本醫(yī)療保險定點零售藥店簽約申請書》（詳見附件4）；
2、《營業(yè)執(zhí)照》、《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營企業(yè)質(zhì)量管理規(guī)范認證證書》（GSP）及復印件；
3、零售藥店法定代表人和經(jīng)營者身份證及復印件；
4、根據(jù)《泉州市基本醫(yī)療保險新增定點零售藥店綜合評定項目及量化評分標準表》自評分數(shù)及相關(guān)佐證材料。
四、集中受理。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰托畔⑾到y(tǒng)承載情況，對本地醫(yī)藥機構(gòu)進行規(guī)劃布局，每年（3月和9月）集中受理醫(yī)藥機構(gòu)定點申請。集中受理前，要將定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)具備的協(xié)議條件及規(guī)劃布局情況等向社會公示。
五、組織評估。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要依托泉州市醫(yī)療保險專家?guī)旖M成評估小組，由評估小組根據(jù)上述條件和申請單位提供的資料進行考核評估。符合定點條件的醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)多于區(qū)域內(nèi)規(guī)劃布局數(shù)量時，由所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按考核評估情況擇優(yōu)納入。
六、公示和公布。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)向泉州市醫(yī)療保險管理中心報送所屬定點申請的評估結(jié)果；泉州市醫(yī)療保險管理中心分別于每年5月和10月在泉州市醫(yī)療保險管理中心網(wǎng)站公示評估情況（公示期不少于5個工作日），接受社會監(jiān)督。泉州市醫(yī)療保險管理中心要根據(jù)各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)新增定點申請網(wǎng)絡(luò)使用權(quán)限報告，綜合考慮網(wǎng)絡(luò)資源使用情況，連同公示情況回復各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，作為簽訂服務(wù)協(xié)議的依據(jù)，并將納入醫(yī)保定點的醫(yī)藥機構(gòu)通過泉州市人力資源和社會保障局門戶網(wǎng)站及泉州市醫(yī)療保險管理中心網(wǎng)站向社會公布，統(tǒng)一制作和發(fā)放定點標牌。
七、簽訂服務(wù)協(xié)議。所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)服務(wù)要求、管理要求、誠信建設(shè)、費用結(jié)算和支付標準、審核控制等情形，與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂長期、短期協(xié)議。長期協(xié)議一般為3年，短期協(xié)議一般為1年，根據(jù)需要可對長期協(xié)議內(nèi)容進行修訂與補充。
集中受理期結(jié)束至簽訂服務(wù)協(xié)議時限原則上不超過2個月。特殊情況需延長時限的，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)向行政主管部門報備。雙方簽訂服務(wù)協(xié)議應(yīng)報同級人力資源社會保障部門備案。
八、暫停協(xié)議和退出機制
（一）已簽訂定點服務(wù)協(xié)議的醫(yī)藥機構(gòu)因經(jīng)營狀況變化原因，不符合納入醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)基本條件的，所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)終止協(xié)議。
（二）定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量年度考核分數(shù)低于70分（含）的，暫停執(zhí)行第二年服務(wù)協(xié)議。
（三）定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生下列行為的，所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)終止協(xié)議，5年內(nèi)不再受理該機構(gòu)簽約申請。
1、為非醫(yī)保定點服務(wù)機構(gòu)違規(guī)代刷社會保障卡騙取醫(yī)?；鸹蜥t(yī)保待遇的；
2、違規(guī)集存他人社會保障卡10張及以上，或以欺詐、偽造證明材料或者其他手段替人代刷、空刷、套刷，套取、騙取醫(yī)?；鸹蜥t(yī)保待遇，二級（含二級）以上醫(yī)療機構(gòu)累計超過10000元、二級以下醫(yī)療機構(gòu)或零售藥店累計超過2000元的；
3、被同級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)連續(xù)2年處以暫停定點服務(wù)機構(gòu)服務(wù)期限超過6個月（含）以上或連續(xù)3年每年都被處以暫停定點服務(wù)機構(gòu)服務(wù)的；
4、定點零售藥店的執(zhí)業(yè)藥師年度累計三次（含）以上不在崗的；
5、發(fā)生其他嚴重違法違規(guī)，以及違反定點服務(wù)協(xié)議行為的。
九、定點醫(yī)藥機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在受理、評估、簽訂服務(wù)協(xié)議，或在協(xié)議執(zhí)行過程中產(chǎn)生爭議的，向當?shù)厝肆Y源和社會保障部門申請協(xié)調(diào)處理。
十、定點醫(yī)藥機構(gòu)經(jīng)衛(wèi)計、藥監(jiān)等行政管理部門批準同意變更單位名稱、法人代表、機構(gòu)性質(zhì)、所有制形式、地址、服務(wù)對象、醫(yī)療機構(gòu)級別、診療科目等，以及合并或分立的，應(yīng)自批準變更之日起30個工作日內(nèi)持書面變更申請及有關(guān)批準文件，向所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請變更。對于醫(yī)療機構(gòu)合并、分立及增加科室，或醫(yī)藥機構(gòu)地址變更等醫(yī)療服務(wù)能力發(fā)生改變的，所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)依照申請變更時評估標準進行重新考核評估；對因違規(guī)受處理的定點醫(yī)藥機構(gòu)不予信息變更。
十一、取消定點醫(yī)藥機構(gòu)非行政許可審批是貫徹落實國家、省、市簡政放權(quán)、推進行政審批制度改革的積極舉措，各縣（市、區(qū)）人社局、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)務(wù)必積極穩(wěn)妥地推進此項改革，及時轉(zhuǎn)變工作重點，強化對定點醫(yī)藥機構(gòu)事中、事后監(jiān)管，對違反基本醫(yī)保政策與服務(wù)協(xié)議約定的，按照協(xié)議追究違約方責任，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。
十二、本通知自下發(fā)之日起實施。此前與本通知規(guī)定不符的，按本通知執(zhí)行。
附件1.泉州市基本醫(yī)療保險新增協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)綜合評定項目及量化評分標準表
2.泉州市基本醫(yī)療保險新增協(xié)議定點零售藥店
綜合評定項目及量化評分標準表
3.泉州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)簽約申請書
4.泉州市基本醫(yī)療保險定點零售藥店簽約申請書
泉州市人力資源和社會保障局
2016年3月22日
泉州市人力資源和社會保障局辦公室 2016年3月22日印發(fā)
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